Tratamentos

Câncer de Uretra

Devido ao desenvolvimento embriológico, as características anatômicas são diferentes na uretra masculina e feminina e isso justifica o estudo das neoplasias uretrais em ambos os sexos em tópicos diferentes. Câncer de uretra é mais comuns em mulheres do que em homens, na proporção de 4:1.

Tumores da Uretra masculina

Introdução

O câncer de uretra masculina é uma neoplasia rara, representando 0,01% de todas as neoplasias urológicas. Usualmente, acomete homens acima de 50 anos (média de 58 anos).

Não existem fatores etiológicos claros, porém parece estar associado a inflamações crônicas, DSTs (como o HPV), uretrites, traumas (incluindo dilatações continuadas) e estenoses uretrais (presentes em 25% a 70% dos pacientes). O local de maior frequência é a junção bulbomembranosa (60% dos casos), seguido de uretra peniana (30%) e uretra prostática (10-15%). Histologicamente, 80-88% dos casos são carcinomas epidermóides, 15-20% são carcinomas uroteliais, 5% são adenocarcinomas ou indiferenciados e 1-2% são melanomas. O câncer de uretra masculina inicia-se no segmento anterior (peniano) em aproximadamente 70% dos pacientes e as neoplasias nesta localização costumam ser mais superficiais e de menor grau histológico quando comparadas às lesões originadas na uretra posterior.

Clínica

Os sinais e sintomas mais importantes são tumor uretral palpável, sintomas obstrutivos, disúria (ardência para urinar), descarga (secreção) uretral, uretrorragia (sangramento uretral), dor uretral, hematúria (presença de sangue na urina), fístulas uretro-cutâneas, abscessos peri-uretrais e perineais.

O câncer de uretra masculina precocemente invade estruturas adjacentes, afetando corpos cavernosos e tecidos periuretrais. Os tumores da uretra posterior invadem os tecidos profundos do períneo, pele escrotal, pênis, diafragma urogenital e próstata. Os tumores da uretra anterior masculina metastatizam para linfonodos inguinais superficiais e profundos, e os da uretra posterior para linfonodos pélvicos. As metástases à distância somente ocorrem em tumores localmente avançados e costumam envolver ossos, fígado e pulmão.

O diagnóstico do câncer de uretra masculina é sugerido pela uretrocistografia retrógrada e confirmado pela uretrocistoscopia com biópsia ou após ressecção transuretral (RTU). O estadiamento é completo com exames laboratoriais, tomografia computadorizada de pelve (ou ressonância nuclear magnética) e radiografia de tórax. Citologia urinária, urografia excretora, exame de imagem do abdome (ultrassonografia ou tomografia computadorizada) e cintilografia óssea podem ser úteis em casos específicos.

Constituem fatores independentes de prognóstico o estádio da doença (profundidade da invasão), o segmento uretral atingido (tumores distais são mais favoráveis) e o tamanho da lesão primária (tumores com mais de 2cm são desfavoráveis). Os tumores superficiais da uretra anterior são geralmente curáveis. As lesões profundas, invasivas e de localização posterior são de pior prognóstico. Apresentam sobrevida global de 42% (83% para tumores superficiais, 36% para tumores invasivos, 69% para tumores de uretra anterior e 26% para os tumores de uretra posterior).

Sistema de Estadiamento de Ray (1977)
Tumores da Uretra Masculina
0 Tumor limitado à mucosa (in situ)
A Tumor não ultrapassa a lâmina própria
B Tumor não ultrapassa o corpo esponjoso ou limitado à próstata
C Tumor ultrapassa o corpo esponjoso com extensão aos corpos cavernsosos, músculos, fáscias, pele ou ultrapassa a cápsula prostática
DD1Metástases regionais incluindo gânglios regionais ou pélvicos
D2Metástases à distância

 

Estadiamento TNM (2004) – Classificação Clínica
TTXO tumor primário não pode ser avaliado
T0Não há evidência de tumor primário
Uretra (masculina e feminina)
TaCarcinoma papilar não invasivo, polipóide ou verrucoso
TisCarcinoma in situ
T1Tumor que invade o tecido conjuntivo subepitelial
T2Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: corpo esponjoso, próstata, músculo periuretral
T3Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: corpo cavernoso, além da cápsula prostática, vagina anterior, colo vesical
T4Tumor que invade outros órgãos adjacentes
Carcinoma de células transicionais da próstata (uretra prostática masculina)
Tis puCarcinoma in situ; envolvimento da uretra prostática
Tis pdCarcinoma in situ; envolvimento das vias prostáticas
T1Tumor que invade o tecido conjuntivo subepitelial
T2Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: estroma prostático, corpo esponjoso, músculo peri-uretral
T3Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: corpo cavernoso, além da cápsula prostática, colo vesical (extensão extraprostática)
T4Tumor que invade outros órgãos adjacentes (invasão da bexiga)
NNXOs linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0Ausência de metástase em linfonodo regional
N1Metástase, em um único linfonodo, com 2 cm ou menos em sua maior dimensão
N2Metástase, em um único linfonodo, com mais de 2 cm em sua maior dimensão, ou em múltiplos linfonodos
MMXA presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0Ausência de metástase à distância
M1Metástase à distância;

A classificação é aplicável aos carcinomas da uretra e carcinomas de células transicionais da próstata e uretra prostática. Deve haver confirmação histológica ou citológica da doença.

Categorias T (exame físico, diagnóstico por imagem e endoscopia), N (exame físico e diagnóstico por imagem) e M (exame físico e diagnóstico por imagem).

Na Classificação Patológica (pTNM), as categorias pT, pN e pM correspondem às categorias T, N e M.
Os linfonodos regionais são os inguinais e os pélvicos. A lateralidade não afeta a classificação N.

G – Graduação Histopatológica
GXO grau de diferenciação não pode ser avaliado
G1Bem diferenciado
G2Moderadamente diferenciado
G3-4Pouco diferenciado/indiferenciado

 

Grupamento por Estádios
EstádioTNM
0aTa N0 M0
0isTis N0 M0Tis pu N0 M0Tis pd N0 M0
IT1 N0 M0
IIT2 N0 M0
IIIT3 N0-1 M0T1-2 N1 M0
IVT4 N0-1 M0Qualquer T N2 M0Qualquer T Qualquer N M1

Tratamento

O tratamento do câncer de uretra masculina é eminentemente cirúrgico. Nos casos de lesões superficiais, não invasivas, pequenas e pouco agressivas, as ressecções endoscópicas ou segmentares são, em geral, a terapia de escolha. Já nos casos de lesões invasivas, volumosas ou agressivas, cirurgias amplas e radicais se fazem necessárias, como a penectomia parcial ou radical (em tumores da uretra anterior), ou até mesmo cistoprostatectomia radical ou exanteração pélvica em casos de tumores da uretra posterior.

A ressecção dos linfonodos locoregionais pode ser necessária em casos de suspeita ou invasão dos mesmos, sendo mais frequente na região inguinal nos casos de tumores da uretra anterior, e na região pélvica nos casos de tumores da uretra posterior.

Quando o câncer de uretra masculina encontra-se em estágio avançado, com a presença de mestástases, a quimioterapia é o tratemento de escolha, dependendo do tipo histológico do tumor.

Seguimento

Tumores da Uretra feminina

Introdução

O câncer de uretra feminina é uma neoplasia rara, representando menos de 0,02% de todas as neoplasias na mulher e 0,01% dos tumores urológicos e ocorre geralmente no período pós-menopausa (50-60 anos).

Apesar de não apresentar fatores etiológicos claros, parece estar associado com inflamações crônicas, DSTs (como o HPV), lesões proliferativas, carúnculas, fibroses, pólipos e infecções urinárias. A leucoplasia uretral é considerada uma lesão pré-maligna. Podem se originar de divertículos locais; nestes casos predominam os adenocarcinomas de células claras. Os carcinomas epidermóides correspondem a 60% dos tumores, os carcinomas uroteliais compreendem 10-20% do total, os adenocarcinomas são encontrados em 20% das pacientes e outros (como melanoma) são <2%. Da mesma forma que em homens, a maioria dos tumores uretrais na mulher incide nos 2/3 distais do órgão.

Clínica

Os sinais e sintomas mais importantes do câncer de uretra feminina são: tumor uretral palpável, sintomas obstrutivos, disúria (ardência para urinar), uretrorragia/hematúria (sangramento uretral ou na urina) e dispareunia (dor ao coito).

As lesões uretrais podem precocemente invadir estruturas adjacentes. Aproximadamente 20% das pacientes apresentam linfonodos palpáveis no momento do diagnóstico. Os tumores situados nos 2/3 distais da uretra feminina (revestido por epitélio escamoso) metastatizam para linfonodos inguinais superficiais e profundos, e os da uretra proximal (revestido por urotélio) para linfonodos pélvicos. As metástases à distância somente ocorrem em tumores localmente avançados (<10-15% dos casos) e costumam envolver ossos, fígado, pulmão e cérebro.

O diagnóstico do câncer de uretra feminina é confirmado pela uretrocistoscopia com biópsia ou após ressecção transuretral. O estadiamento é completo com rotina laboratorial, tomografia computadorizada de pelve (ressonância nuclear magnética/ultrassonografia transvaginal são optativos), toque vaginal e radiografia de tórax. Citologia urinária, urografia excretora, exame de imagem do abdome (ultrassonografia ou tomografia computadorizada) e cintilografia óssea podem ser úteis em casos específicos.

Constituem fatores independentes de prognóstico o estádio da doença (profundidade da invasão) e o segmento uretral atingido (tumores distais são mais favoráveis). Os tumores superficiais da uretra anterior (distal) são geralmente curáveis. As lesões profundas, invasivas e de localização posterior (proximal) são de pior prognóstico. Apresentam sobrevida global em 5 anos de 10-32%, variando de 14-100% para tumores de uretra distal, 0-21% para os tumores que envolvem a uretra proximal, 40-45% para os estádios A e B, e 18-25% para os estádios C e D.

Sistema de Estadiamento de Grabstald (1966, MSKCC)
Tumores da Uretra Feminina
0 Tumor limitado à mucosa
A Invasão da submucosa
B Invasão muscular (infiltração da musculatura periuretral
CC1Infiltração da musculatura da parede vaginal
C2Infiltração da musculatura da parede vaginal e invasão da mucosa vaginal
C3Infiltração de órgãos adjacentes, tais como bexiga, lábios, clitóris
DD1Metástases em linfonodos inguinais
D2Metástases em linfonodos pélvicos abaixo da bifurcação aórtica
D3Metástases em linfonodos acima da bifurcação aórtica
D4Metástases à distância

 

Sistema de Estadiamento modificado por Chan e Green
Tumores da Uretra Feminina
I Doença limitada à metade distal da uretra
II Comprometimento da uretra em toda sua extensão, infiltrando os tecidos periuretrais, mas respeitando a vulva ou o colo vesical
IIIaComprometimento de uretra e vulva
bInvasão da mucosa vaginal
cInvasão da uretra e colo vesical
IVaInvasão do paramétrio
b1Metástases para linfonodos inguinais
2Metástases para linfonodos pélvicos
3Metástases para linfonodos para-aórticos
4Metástases à distância

 

Estadiamento TNM (2004) – Classificação Clínica
TTXO tumor primário não pode ser avaliado
T0Não há evidência de tumor primário
Uretra (masculina e feminina)
TaCarcinoma papilar não invasivo, polipóide ou verrucoso
TisCarcinoma in situ
T1Tumor que invade o tecido conjuntivo subepitelial
T2Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: corpo esponjoso, próstata, músculo periuretral
T3Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: corpo cavernoso, além da cápsula prostática, vagina anterior, colo vesical
T4Tumor que invade outros órgãos adjacentes
Carcinoma de células transicionais da próstata (uretra prostática masculina)
Tis puCarcinoma in situ; envolvimento da uretra prostática
Tis pdCarcinoma in situ; envolvimento das vias prostáticas
T1Tumor que invade o tecido conjuntivo subepitelial
T2Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: estroma prostático, corpo esponjoso, músculo peri-uretral
T3Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: corpo cavernoso, além da cápsula prostática, colo vesical (extensão extraprostática)
T4Tumor que invade outros órgãos adjacentes (invasão da bexiga)
NNXOs linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0Ausência de metástase em linfonodo regional
N1Metástase, em um único linfonodo, com 2 cm ou menos em sua maior dimensão
N2Metástase, em um único linfonodo, com mais de 2 cm em sua maior dimensão, ou em múltiplos linfonodos
MMXA presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0Ausência de metástase à distância
M1Metástase à distância;

A classificação é aplicável aos carcinomas da uretra e carcinomas de células transicionais da próstata e uretra prostática. Deve haver confirmação histológica ou citológica da doença.

Categorias T (exame físico, diagnóstico por imagem e endoscopia), N (exame físico e diagnóstico por imagem) e M (exame físico e diagnóstico por imagem).

Na Classificação Patológica (pTNM), as categorias pT, pN e pM correspondem às categorias T, N e M.
Os linfonodos regionais são os inguinais e os pélvicos. A lateralidade não afeta a classificação N.

G – Graduação Histopatológica
GXO grau de diferenciação não pode ser avaliado
G1Bem diferenciado
G2Moderadamente diferenciado
G3-4Pouco diferenciado/indiferenciado

 

Grupamento por Estádios
EstádioTNM
0aTa N0 M0
0isTis N0 M0Tis pu N0 M0Tis pd N0 M0
IT1 N0 M0
IIT2 N0 M0
IIIT3 N0-1 M0T1-2 N1 M0
IVT4 N0-1 M0Qualquer T N2 M0Qualquer T Qualquer N M1

Tratamento

O tratamento do câncer de uretra feminina é eminentemente cirúrgico. Nos casos de lesões superficiais, não invasivas, pequenas e pouco agressivas, as ressecções endoscópicas ou segmentares são, em geral, a terapia de escolha. Já nos casos de lesões invasivas, volumosas ou agressivas, cirurgias amplas e radicais se fazem necessárias, como a uretrectomia total, ou até mesmo cistectomia radical ou exanteração pélvica em casos de tumores da uretra proximal.

A ressecção dos linfonodos locoregionais pode ser necessária em casos de suspeita ou invasão dos mesmos, sendo mais frequente na região inguinal nos casos de tumores da uretra anterior, e na região pélvica nos casos de tumores da uretra posterior.

Quando o câncer de uretra feminina encontra-se em estágio avançado, com a presença de mestástases, a quimioterapia é o tratemento de escolha, dependendo do tipo histológico do tumor.

Seguimento

tabela-tumores-de-uretra

Fontes:
Campbell-Walsh Urology, 10th edition (2011)
Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology, 4th edition (2011)
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) – Bladder Cancer – Version 2.2014
European Association of Urology (EAU) Guidelines on Primary Urethral Carcinoma (2014)